Points clés

Un nouveau front dans les thérapies médicales

La cicatrisation des plaies et la régénération des tissus sont des objectifs fondamentaux des soins médicaux. Dans ce contexte, l'utilisation de concentrés de sang autologue est apparue. Historiquement, cette thérapie était principalement utilisée en chirurgie bucco-maxillo-faciale ; cependant, son utilisation dans les procédures esthétiques chirurgicales et non invasives a connu un succès notable, ce qui laisse entrevoir un avenir prometteur pour la médecine esthétique et reconstructive.

La thérapie plaquettaire autologue a gagné en popularité dans les années 1990 avec l'utilisation du plasma riche en plaquettes (PRP), qui a depuis trouvé plusieurs applications médicales. Cet article se concentre sur la nouvelle génération de thérapie par concentré de sang autologue, la fibrine riche en plaquettes (PRF), et ses rôles en médecine esthétique. L'importance de ces développements apparaîtra au fil de l'examen de la composition du sang total.

Composition du sang total

Le sang est composé de plasma (55 %) et de cellules (45 %)². Le plasma est principalement constitué d'eau (92 %), ainsi que de protéines solubles, d'électrolytes et de déchets métaboliques. Le constituant soluble le plus remarquable est le fibrinogène, une protéine de coagulation. En cas de lésion tissulaire et vasculaire, la thrombine convertit enzymatiquement le fibrinogène en fibrine insoluble.2, 3, 4, 5 La fibrine sert alors d'échafaudage de liaison pour les plaquettes et les érythrocytes dans la formation du caillot, qui est la première étape essentielle de la cicatrisation et de la régénération tissulaire.1, 2, 3, 4 Au-delà du plasma, les globules rouges (érythrocytes), les globules blancs (leucocytes) et les plaquettes (thrombocytes) constituent le reste de la composante cellulaire du sang total.² Les érythrocytes sont les plus abondants, représentant environ 44 % de la composition totale du sang, tandis que les leucocytes et les thrombocytes constituent la couche leuco-plaquettaire à moins de 1 %.²

La centrifugation du sang total permet de séparer ses composants en fonction de leur densité. Les érythrocytes s'accumulent au fond du tube, formant la couche hématocrite. au fond du tube, formant la couche hématocrite ; la couche leucocytaire, fine et teintée de blanc, se dépose au sommet des érythrocytes ; et le plasma forme le surnageant.1, 2, 6 La centrifugation peut varier en fonction de la densité. érythrocytes et le plasma forme le surnageant.1, 2, 6 La variation de la vitesse et de la durée de la centrifugation permet de séparer davantage les composants du concentré sanguin. séparent encore davantage les composants du concentré de sang. Des anticoagulants ou des suppléments enzymatiques peuvent être nécessaires pour séparer le PRP et le plasma pauvre en plaquettes (PPP),1, 7 le premier contenant suffisamment de plaquettes pour une utilisation thérapeutique, mais moins abondant que le PPP à environ 25 % et 50 % respectivement.
moins abondant que le PPP, soit environ 25 % et 75 % du volume du surnageant, respectivement.⁸

Qu'est-ce que la thérapie par concentrés de sang autologue ?

Le mécanisme largement accepté de la thérapie PRP est la sécrétion de facteurs de croissance par les granules alpha des plaquettes. Lorsqu'ils sont activés in vivo par une blessure et la formation d'un caillot, les facteurs alpha se lient à la surface des plaquettes et libèrent des facteurs de croissance dérivés des plaquettes, des facteurs de croissance transformateurs, des facteurs de croissance fibroblastiques, des facteurs de croissance des cellules épithéliales, des facteurs de croissance analogues à l'insuline et des facteurs de croissance endothéliaux vasculaires (tableau 1).1, 8, 9, 10 Collectivement, ces signaux contribuent à stimuler la migration et la différenciation des cellules souches mésenchymateuses (CSM) sur le site de formation du caillot.1, 11, 12 Dans le cas du PRP, la formation induite du caillot localise la sécrétion du facteur de croissance sur son site d'implantation.1,13

Tableau 1. Fonctions du facteur de croissance de la thérapie plaquettaire

Facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGFaa, PDGFbb, PDGFab)

Facteur de croissance transformant (TGFβ1, TGFβ2, TGFβ3)

Facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF)

Facteur de croissance fibroblastique (FGF)

Facteur de croissance des cellules épithéliales (ECGF)

Facteur de croissance analogue à l'insuline (IGF-1)

Dans la peau vieillissante, la sécrétion ciblée de facteurs de croissance par le PRP favorise la prolifération des fibroblastes et l'expression des gènes qui qui stimule la collagénèse de type I. Pour exploiter ces capacités, le PRP doit d'abord être produit à l'aide d'un anticoagulant.6, 10 Ensuite, pour garantir l'activation des plaquettes et la formation d'un caillot de fibrine, il faut utiliser du chlorure de calcium et de la thrombine, souvent d'origine bovine, doivent être ajoutés à la préparation du PRP6, 9, 10, 13, 15 ; l'utilisation de thrombine d'origine bovine présente un risque pour la santé publique. bovine présente le risque d'induire des réactions immunologiques indésirables.6, 16 Il est également possible d'omettre les additifs et de faire confiance à l'activation et à la formation du caillot. et compter sur le fait que l'activation et la formation du caillot se produisent spontanément in vivo, ce qui n'est pas garanti. Si le processus de production du PRP Si le processus de production du PRP compromet potentiellement ses avantages, alors ses propriétés antivieillissement peuvent également être menacées. Heureusement, le PRF est une alternative prometteuse facilement disponible.

La nouvelle génération de thérapie plaquettaire autologue : La fibrine riche en plaquettes

Le PRF a été introduit pour la première fois en 2000 par Joseph Choukroun et ses collègues. Le PRF offre tous les avantages cliniques du PRP ainsi qu'un échafaudage de fibrine naturel qui guide la formation du caillot, sert de modèle de soutien pour la régénération des tissus et maintient les facteurs de croissance et les cellules souches.6, 10, 18

Contrairement au PRP, le PRF est obtenu par centrifugation du sang total sans aucun additif.10, 15 Sans anticoagulant, le PRF forme spontanément un caillot gélatineux à matrice de fibrine9, 10, 15 qui confine la sécrétion de facteurs de croissance au site de coagulation. Dans la réparation tissulaire, les fibroblastes recrutés réorganisent cette matrice de fibrine et initient la synthèse du collagène. Ainsi, les effets combinés de la sécrétion du facteur de croissance et du recrutement des fibroblastes dans le PRF agissent en synergie pour promouvoir la collagénèse et la régénération des tissus.

La signalisation du facteur de croissance induite par la blessure recrute les CSM sur le site compromis11, 12, 20, 21 où elles se différencient par la suite. 11, 18, 21 Les interventions chirurgicales et les injections simulent une lésion locale et déclenchent la même cascade de signalisation. cascade de signalisation. L'application du PRF dans le cadre de ces traitements localise et renforce les processus de régénération de régénération stimulés par la réponse naturelle de l'organisme à la blessure. Dans le contexte de l'attraction, du piégeage et du maintien des CSM, la recherche a également révélé que la fibrine est un milieu de culture et un support efficace pour les CSM,18, 22, 23 ce qui préserve les fonctions paracrines essentielles. préserve les fonctions paracrines essentielles pour conférer leurs effets régénérateurs.²⁴

Le PRF soutient également d'autres cellules vitales, y compris les leucocytes.¹⁸ L'analyse du contenu cellulaire du caillot de PRF révèle que la plupart des leucocytes d'un échantillon de sang total sont contenus dans le PRF après centrifugation.10, 25 Ces leucocytes sécrètent des facteurs de signalisation qui stimulent davantage la réparation des tissus1, 26 et le recrutement des CSM.¹²

Les CSM ont d'importantes applications régénératives ; leur multipotence leur permet de donner naissance à plusieurs tissus, y compris les os, le cartilage, l'adipeuse, le derme et d'autres tissus mésodermiques.27, 28, 29 Les CSM du sang périphérique ont été isolées30, 31 et il a été démontré qu'elles proliféraient et se différenciaient après stimulation.21, 32 Di Liddo et ses collègues ont détecté in vitro des marqueurs de cellules souches multipotentes dans le PRF et ont rapporté qu'une fraction des cellules du PRF exprimait des caractéristiques phénotypiques définissant les CSM. Par conséquent, le PRF établit un environnement local propice à la migration des CSM et peut également servir de source de cellules souches.

La modification de la durée et de la vitesse de centrifugation permet de manipuler le volume du produit et le début de la coagulation :

1. PRF injectable : la formation du caillot se produit environ 15 minutes après la centrifugation.

2. PRF qui coagule pendant la centrifugation : il est le plus utile lorsqu'une membrane biologique ou une colle physiologique est nécessaire (Fig. 1).

Fig. 1. (A) Visualisation des couches de concentré sanguin résultant de la centrifugation pour obtenir immédiatement un caillot de PRF. (B) Le caillot de PRF retiré du tube de centrifugation.

(B) Le caillot de PRF retiré du tube de centrifugation.

Plasma riche en plaquettes Versus fibrine riche en plaquettes

Le PRF présente plusieurs avantages par rapport au PRP. Avec le PRP et d'autres concentrés plaquettaires de générations antérieures, la libération des facteurs de croissance est d'abord rapide, ce qui produit des effets bénéfiques de courte durée sur la cicatrisation, sans amélioration à long terme. La demi-vie relativement courte des facteurs de croissance,13, 35 associée à leur libération abondante et rapide après l'activation de la PRP, soutient ce manque d'efficacité prolongée, car la saturation des récepteurs tissulaires peut empêcher des facteurs de croissance supplémentaires de se lier à un récepteur avant leur dégradation. Rappelons que la préparation d'une PRP fonctionnelle nécessite des additifs externes, ce qui rend incertaine son activation spontanée in vivo. Ainsi, le PRP fonctionnel est soit non autologue, soit son efficacité n'est pas garantie.

En revanche, le PRF ne nécessite aucun additif. L'activation et la formation de caillots de fibrine sont basées sur des propriétés intrinsèques connues du sang, et la rapidité de l'activation est relativement bien comprise. En outre, la nature holistiquement autologue du PRF réduit le risque de réaction immunogène et de transmission de maladies. Plus particulièrement, en comparaison avec la libération rapide de facteurs de croissance par le PRP, le PRF libère des facteurs de croissance pendant une période prolongée : jusqu'à 7 jours pour la plupart des facteurs de croissance, et même plus longtemps pour d'autres. Il est proposé que la composition du PRF aide à prévenir la protéolyse rapide des facteurs de croissance, permettant ainsi une sécrétion prolongée. En outre, la polymérisation et le remodelage lents de la matrice de fibrine dans le PRF, comparés à la polymérisation plus rapide et aléatoire du PRP, soutiennent efficacement les facteurs de croissance et d'autres cellules critiques.7, 9, 15 Masuki et ses collègues ont conclu de leur analyse comparative que les concentrations de facteurs de croissance sont généralement plus élevées dans le PRF que dans le PRP, un résultat qui soutient l'efficacité marquée du PRF dans la stimulation de l'angiogenèse, la cicatrisation des plaies et la régénération des tissus. Comme indiqué précédemment, les facteurs de croissance attirent chimiquement les CSM. On peut donc raisonnablement supposer que la sécrétion soutenue de facteurs de croissance par le PRF, par rapport au PRP, attire plus fortement les CSM que le PRP. induit la migration des CSM vers le site d'application, une conclusion qui est également étayée par des études comparatives in vitro.

Au-delà de leurs différences de chimiotactisme et de composition, le PRF et le PRP subissent des prémisses de centrifugation différentes pour leur obtention (Fig. 2). La centrifugation à basse vitesse du PRF tend à mieux préserver le contenu cellulaire bénéfique dans la couche de PRF résultante,26, 34, 41 alors que la centrifugation à haute vitesse, telle que celle observée à l'étape de l'épingle à cheveux de la préparation du PRP, tend à repousser la plupart des cellules au fond du tube

Fig. 2. Séparations réalisées par les paramètres de centrifugation respectifs de chaque concentré sanguin. Le gel de séparation des blancs et l'anticoagulant nécessaires à la préparation du PRP sont visibles au fond du tube de sang total et sont représentés en train de séparer le PRP et l'hématocrite dans le tube de postcentrifugation du PRP (avec l'aimable autorisation de CosmoFrance, Inc., Miami, FL).

En ce qui concerne le coût, le PRP engendre le coût du gel de séparation, de l'anticoagulant et des additifs d'activation, ce qui n'est pas le cas du PRF. L'utilisation du PRF implique une réduction des coûts pour le prestataire et le patient.

Applications de la fibrine riche en plaquettes

Le texte suivant présente quelques-unes des nombreuses applications de la PRF en médecine et chirurgie esthétiques. D'autres applications ne sont pas abordées, mais méritent d'être mentionnées, notamment l'amélioration de la cicatrisation à la suite de traitements ablatifs de relissage de la peau par laser et l'induction de collagène avec le microneedling.

Remplissage naturel

Le texte suivant présente quelques-unes des nombreuses applications de la PRF en médecine et chirurgie esthétiques. D'autres applications ne sont pas abordées, mais méritent d'être mentionnées, notamment l'amélioration de la cicatrisation à la suite de traitements ablatifs de relissage de la peau par laser et l'induction de collagène avec le microneedling. 

La peau vieillissante perd naturellement du collagène, de l'élasticité et du volume. Le derme s'amincit et la population de fibroblastes diminue, ce qui réduit la production de collagène et d'acide hyaluronique. Lorsque le collagène diminue d'environ 1 % par an, la laxité de la peau et les rides deviennent apparentes.14, 43 Notre peau perd également de l'humidité car la concentration d'acide hyaluronique hydrophile diminue. Par conséquent, le derme perd de sa turgescence, ce qui entraîne une perte de volume et des changements inesthétiques. La stimulation de la collagénèse et de la teneur en acide hyaluronique dans la peau vieillissante peut permettre de surmonter ces changements. Avec des concentrations élevées et une libération lente des facteurs de croissance fibroblastique, le PRF, lorsqu'il est injecté sous la peau, devrait stimuler la formation de fibroblastes et augmenter par la suite la teneur en collagène et en acide hyaluronique.

Le PRF l'acide hyaluronique et le maintient à l'endroit où il est injecté. Comme il forme un gel, le PRF produit un effet immédiat de volumisation ; bien que cette volumisation ne dure que quelques semaines, des traitements répétés produisent des effets à long terme grâce à une production prolongée de collagène et à une activité régénératrice localisée.

Dans sa propre pratique, l'auteur principal a obtenu de bons résultats avec l'injection de PRF seul en tant que produit de comblement autologue naturel, ce qui a permis de restaurer le volume des creux de larmes, d'améliorer les ridules et d'homogénéiser les irrégularités de la pigmentation avec des traitements répétés (Fig. 3).

Fig. 3. Patiente de 45 ans (A) avant et (B) après 3 traitements d'injections infra-orbitales de PRF espacées de 4 à 6 semaines pour corriger les irrégularités de la pigmentation, stimuler la restauration des volumes, améliorer les ridules et réduire le creux sous les yeux. les ridules et réduire le creux sous les yeux.

L'auteur a également traité des patients avec une combinaison de PRF et de produit de comblement à base d'acide hyaluronique (Fig. 4, Vidéo 1). Ensemble, le PRF et le produit de comblement améliorent de manière synergique la rétention d'humidité et créent un support pour la croissance du collagène à mesure que le corps métabolise le produit de comblement au fil du temps. L'auteur a constaté de manière anecdotique qu'une concentration de 2 parts de produit de comblement pour 1 part de PRF permet d'obtenir un effet de comblement durable tout en conservant les avantages du PRF.

Fig. 4. (A) Avant et (B) immédiatement après le traitement d'une patiente de 40 ans par injection d'acide hyaluronique et de PRF dans les creux infra-orbitaux.

Greffe de graisseLe transfert de graisse autologue, bien que légèrement plus invasif que les produits de comblement à base d'acide hyaluronique utilisés en cabinet, permet de restaurer efficacement la perte de volume. Contrairement aux produits de comblement dermiques conventionnels, les greffes de graisse permettent une restauration potentiellement permanente du volume ; cependant, seule la moitié environ des cellules transférées survivent. Heureusement, la PRF est prometteuse pour améliorer la rétention de graisse (Fig. 5).

Fig. 5. (A) Avant et (B) 3 mois après un transfert de graisse complété par un PRF, un lifting endoscopique des sourcils et un lifting du visage ont été effectués sur cette patiente de 66 ans. 

Le tissu adipeux est considéré comme une source exceptionnelle de cellules souches. En outre, la graisse sous-cutanée est une source particulièrement intéressante de cellules progénitrices en raison de son accessibilité, de son abondance et de l'existence d'une fraction vasculaire stromale (FVS). La fraction vasculaire stromale des tissus sous-cutanés abdominaux est considérée comme une source exceptionnelle de cellules souches.

Le site de prélèvement de graisse est un endroit idéal en raison de l'abondance des cellules souches dérivées de l'adipeuse. Cependant, la viabilité des cellules souches peut être difficile à maintenir pendant le transfert de graisse. Liu et ses collègues ont mis en évidence l'amélioration du transfert de graisse grâce à la supplémentation en PRF, en précisant que la mise en œuvre du PRF réduisait la résorption et améliorait la rétention des greffons de graisse. L'effet du PRF sur la survie de la graisse résulte probablement de sa libération prolongée de facteurs de croissance et de la capacité de la matrice de fibrine autologue à soutenir suffisamment le transfert de cellules souches. Une étude menée par Keyhan et ses collègues a confirmé cette hypothèse, rapportant que le PRF améliorait plus efficacement la rétention des greffes de graisse que le PRP. La vidéo 2 décrit le processus mené pour compléter le transfert de graisse avec du PRF.

Chirurgie faciale

En tant que traitements invasifs, les chirurgies faciales provoquent de fortes réactions de coagulation et de cicatrisation. Les caillots sanguins qui en résultent sont principalement constitués d'érythrocytes. L'application de PRF sur le site chirurgical remplace efficacement l'abondance d'érythrocytes par de la fibrine, des leucocytes, des cellules souches et des facteurs de croissance dérivés des plaquettes. Cela accélère la cicatrisation et attire les CSM sur le site, jetant les bases de la régénération des tissus, du remodelage du collagène et d'un résultat cosmétique durable. Dans les rhinoplasties, les greffes de cartilage sont souvent nécessaires pour obtenir des résultats optimaux. Les greffes de cartilage sont constituées de dés de cartilage autologue ou de cartilage de cadavre. Le PRF facilite la formation et le dépôt des greffes de cartilage en agissant comme une colle physiologique qui améliore la consistance et la souplesse des greffes et réduit la probabilité de rejet du greffon en raison de sa nature autologue (vidéo 3). Étudié dans un modèle de lapin, le PRF a effectivement amélioré la viabilité des greffes de cartilage et, dans une autre étude, il a stimulé la régénération du cartilage plus fortement que le PRP.

Traitement de la chute des cheveux et des cicatrices

L'auteur principal a constaté que les injections de PRF améliorent l'aspect des cicatrices et stimulent la croissance des cheveux là où les follicules pileux sont présents mais inactifs (Fig. 6).

L'avenir de la fibrine riche en plaquettes

Les applications répandues du PRF consolident sa place parmi les thérapies à base de concentrés de sang autologue en tant qu'outil médical primaire et complémentaire. D'autres recherches devraient permettre de découvrir d'autres avantages liés à la biodisponibilité du PRF, à sa nature autologue et à ses propriétés régénératrices.

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